ANEXO 1
TERMO DE AUTODECLARAÇÃO PARA OPTANTE POR COTA
Instituto Nutes de Educação em Ciências em Saúde

Eu, ________________________________________________________, abaixo assinado, de nacionalidade __________________, nascido(a) em ____/____/______, no município de ___________________________, Estado _______________, estado civil _______________, residente e domiciliado(a) na cidade _______________________, no endereço________________________________________, bairro _____________________, UF_____,CEP: ______________, portador(a) do CPF_________________ e da cédula de identidade (RG) nº ____________________, expedida em ___/____/_____, declaro, sob as penas da lei, que sou _________________ [preto(a)/pardo(a)/indígena/pessoa com deficiência] e estou ciente de que, em caso de falsidade ideológica, ficarei sujeito(a) ao procedimento de invalidação, na forma do art. 299 do Código Penal. 

Apenas para candidatos PcD: Código Internacional de Funcionalidade (CIF)__________ 
Informo a necessidade dos seguintes recursos de acessibilidade e/ou apoios para a realização da etapa de defesa do memorial e anteprojeto: 

(  ) Tempo adicional para realização da etapa de defesa do memorial e do anteprojeto
(  ) Tradutor-intérprete de Libras 
(  ) Ledor 
(  ) Transcritor 
(  ) Mobiliário acessível 
(  ) Outros. Qual? ____________________________________________

______________________, ______ de _______________de 20___.

_________________________________
Assinatura do(a) Candidato(a)